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Avances en el tratamiento de los trastornos alimentarios


Hace una semana llegó a mis manos un artículo muy interesante que revisa los avances en el tratamiento de los trastornos alimentarios en 2019, en una de las principales revistas científicas en este campo “Eating Disorders: The Journal of Treatment & Prevention”. Ya conocéis mi afán por divulgar conocimiento en español en esta materia a fin de que afectados, familiares y profesionales dispongan de mejores recursos para superar el trastorno, por lo que decidí traducir el artículo. El artículo del Profesor Murray se titula “Updates in the treatment of eating disorders in 2019: A year in review in Eating Disorders” y aquí tenéis su traducción completa. Podéis descargar, imprimir y difundir esta traducción libremente. Con permiso del autor, si queréis el artículo en inglés contactad conmigo y os enviaré una copia por email. Y para los que prefiráis una versión abreviada del artículo, a continuación resumo sus principales aportaciones junto a algunas reflexiones personales que me ha suscitado.


Esta revisión examina las principales contribuciones de la investigación sobre el tratamiento de los trastornos alimentarios (en adelante TCA) en 2019, por lo que nos aporta una visión actualizada de cómo está el campo. Hace hincapié en que los TCA se caracterizan por presentaciones cada vez más heterogéneas de un amplio conjunto de alteraciones relacionadas con la comida y la alimentación. Los TCA siguen siendo los trastornos mentales con mayores tasas de mortalidad, con tasas de suicidio dramáticamente altas. Los TCA son la tercera causa de enfermedad crónica en adolescentes con discapacidades funcionales comparables al autismo y la esquizofrenia. Son, además, los trastornos mentales con mayores costes sanitarios; sólo en Estados Unidos se estima un coste de tratamiento de los TCA de 770 millones de dólares. El perfil sintomático de los TCA puede incluir restricción dietética más o menos generalizada, sobreestimación del peso o tamaño corporal, conductas purgativas, sobre-ingestas periódicas, rechazo de alimentos basado en aversiones sensoriales, etc., y se pueden presentar en todos los rangos de peso. Así, las secuelas de los TCA son multi-sistémicas: psiquiátricas, cardiológicas, endocrinas, óseas y neurológicas.

A pesar de la diversidad en los perfiles sintomáticos y sus trayectorias en las personas en el espectro de TCA, un denominador común es la pobre respuesta al tratamiento. En otras palabras, los tratamientos existentes son poco eficaces para producir una recuperación completa. Un reciente estudio de meta-análisis muestra tasas de recuperación del 30% en personas con bulimia nerviosa tras recibir tratamientos basados en evidencia. En el caso de la anorexia nerviosa, las tasas de recuperación son peores oscilando en el rango de 25-33% para adolescentes y el rango de 0-25% en adultos. Lo más preocupante es que los tratamientos especializados para anorexia presentan escasa ventaja sobre los tratamientos de control respecto a la mejora de los síntomas psicológicos. Para el trastorno por atracón, las tasas de recuperación para los tratamientos psicológicos y farmacológicos especializados son tan dispares entre 18% y 86% que no se pueden establecer conclusiones definitivas. Por tanto, resulta indiscutible la necesidad urgente de desarrollar tratamientos más eficaces para los TCA.

En 2019 se ha avanzado en cuatro frentes en los tratamientos de los TCA: 1) directrices claras para manejar los riesgos médicos inherentes al tratamiento de los TCA, 2) valoración de los tratamientos actuales de los TCA en contextos multiculturales, 3) investigación de los tratamientos en poblaciones con TCA nuevas y atípicas, y 4) optimización de los tratamientos estándar de anorexia y bulimia.


Directrices para manejar los riesgos médicos 
Se ha avanzado principalmente en el manejo de la osteoporosis y del ejercicio físico en los tratamientos de TCA. En 2019 se publicó un manuscrito educativo que aborda la amplitud de riesgos médicos derivados de la osteoporosis en los TCA, la controversia sobre su tratamiento y cómo adaptar el tratamiento a poblaciones específicas. La osteoporosis afecta a más del 50% de las personas con anorexia y es uno de los pocos efectos médicos irreversibles. El manejo de la densidad mineral ósea reducida es fundamental para la calidad de vida de los pacientes con TCA. El tratamiento de la osteoporosis en pacientes con TCA se complica aún más con el dilema del ejercicio. Si bien algunos estudios indican que el ejercicio de fuerza supervisado puede ayudar a proteger la pérdida de densidad mineral ósea en personas con anorexia, el ejercicio es utilizado a menudo como conducta compensatoria para controlar el peso o anular la ingesta calórica. Por tanto, los profesionales deben ser conscientes de este dilema clínico y sopesar en cada caso los posibles beneficios del ejercicio junto a los riesgos de mantener las conductas desordenadas de la enfermedad.

Otros estudios han examinado el papel del ejercicio en el tratamiento de la bulimia y el trastorno por atracón. Un estudio investigó la utilidad percibida de un nuevo tratamiento para dichos TCA que incorporaba ejercicio supervisado y terapia dietética semanal. Los pacientes reportaron que el tratamiento les ayudó con herramientas para manejar los síntomas, con tasas de eficacia (subjetiva) comparables a las de la terapia cognitivo-conductual.

No obstante, se subraya la necesidad de que los profesionales sean muy cautelosos al incorporar el ejercicio como parte del tratamiento de una persona con TCA ya que el ejercicio y el movimiento son a menudo síntomas centrales de la enfermedad. Los potenciales beneficios del ejercicio deben ser superiores a los riesgos físicos y mentales.

Evaluación de los tratamientos en contextos multiculturales y poblaciones atípicas 
La evidencia muestra una mayor prevalencia de los TCA en multitud de contextos culturales y poblaciones novedosas. Sin embargo, la mayoría de los ensayos controlados aleatorizados de tratamiento se han realizado en poblaciones occidentales y caucásicas. Por tanto, es necesario investigar los tratamientos en otras culturas. En este sentido, los primeros estudios han revelado diferencias culturales y étnicas (a) en las prácticas relacionadas con la comida y la alimentación, y (b) en la búsqueda de ayuda y adherencia al tratamiento. Esto debería informar a los profesionales al diseñar programas de tratamiento en contextos no occidentales. Por ejemplo, se han encontrado diferencias en la prevalencia de la preocupación por la musculatura entre los hombres universitarios con los asiáticos y latinos informando de los mayores niveles de preocupación.

También al evaluar los tratamientos en diferentes contextos culturales, se ha examinado el papel de la familia en el tratamiento de mujeres latinas con TCA. Un estudio cualitativo reveló que la inclusión de los familiares en el tratamiento podía mejorar el compromiso con el tratamiento y las intervenciones familiares podían reducir el estrés interpersonal. Además, el tratamiento culturalmente adaptado puede mejorar la adherencia al tratamiento lo que es fundamental dadas las altas tasas de abandono. Sin embargo, la ausencia de ensayos de tratamiento controlados en contextos latinos obliga a los profesionales a extrapolar los resultados en otras culturas.

Optimización de los tratamientos estándar para anorexia y bulimia 
Si es necesario mejorar la eficacia del tratamiento en general de los TCA, en el caso de la anorexia es absolutamente urgente. Entre los tratamientos existentes para la anorexia el tratamiento basado en la familia ha demostrado las mayores tasas de recuperación 25%-33%, por lo que se considera la primera opción de tratamiento en adolescentes. Se ha encontrado que la trayectoria de ganancia de peso en las 4 primeras semanas de tratamiento ambulatorio o en hospital de día predice los resultados del tratamiento en términos de recuperación física. Para optimizar el tratamiento basado en la familia se está interceptando a los pacientes que no responden a la 4ª semana para aumentar la dosis de tratamiento. Otras mejoras del tratamiento basado en la familia son su aplicación a adultos jóvenes con edades 18-25 años, lo que parece mejorar el funcionamiento familiar más allá del fin del tratamiento, y el apoyo a los padres o cuidadores de los pacientes para manejar las experiencias emocionales negativas.

Consideración aparte merece la llamada anorexia atípica, es decir, cuando todos los síntomas conductuales y cognitivos de la anorexia se presentan junto a una pérdida significativa de peso, pero el peso actual del paciente es normal o alto según los estándares normativos de peso. La anorexia atípica plantea muchos dilemas a los profesionales cuando se da en pacientes con peso alto. Un estudio entrevistó a 23 profesionales para entender los problemas a los que se enfrentan estos pacientes y el primero fue cómo manejar los mensajes contradictorios que reciben de los sanitarios sobre las conductas desordenadas y los métodos para adelgazar. El miedo a subir de peso es aún más elevado en estos pacientes. Por tanto, los profesionales deben conocer esta realidad al planificar el tratamiento de sus pacientes con anorexia atípica.


Definición de recuperación
Un problema importante tanto en los estudios sobre tratamientos de TCA como en la propia clínica es la definición de qué es una “recuperación” completa. No existe una definición clara y consistente de recuperación en el espectro de los TCA, lo que complica la fijación de metas claras de tratamiento. La recuperación se ha definido de múltiples formas dando lugar a resultados de tratamiento muy dispares. Por ejemplo, los programas de tratamiento se han centrado en el peso para definir la recuperación excluyendo otras muchas facetas importantes de la recuperación como la reconstrucción de una identidad fragmentada, el bienestar psicológico o la regulación emocional. Por tanto, es necesario considerar otros criterios más allá del peso para determinar una recuperación real de un TCA.

Conclusiones 
El artículo aporta dirección para la investigación futura sobre el tratamiento de los TCA. Con el aumento de los TCA en diversas culturas y los matices del tratamiento en diferentes poblaciones, se necesitan ensayos clínicos controlados en contextos no anglosajones. Dado el elevado coste sanitario de los TCA, no se debería obligar a los proveedores de tratamiento en entornos no anglosajones a emplear tratamientos sin evidencia en sus contextos culturales, los cuales pueden ignorar diferencias culturales relevantes. También, se necesita más investigación sobre los tratamientos no ambulatorios ya que la mayoría de los ensayos controlados se han realizado en contextos ambulatorios, mientras que los niveles de cuidado del paciente son muy diversos desde el ingreso hospitalario y la hospitalización parcial hasta programas residenciales. Otra línea de trabajo prioritaria es identificar los mecanismos que causan y mantienen la enfermedad. Se ha alcanzado una comprensión sin precedentes de la neurobiología y fisiopatología de la enfermedad en el espectro de los TCA, pero esta mayor comprensión no se ha trasladado a los programas de tratamiento. La evidencia indica que una misma categoría diagnóstica puede presentarse de manera diferente en diferentes personas, lo que obliga a adaptar el tratamiento en cada caso.

Reflexión personal
¿Cómo os sentís después de leer el resumen o artículo? Yo tengo una mezcla de sensaciones y emociones. Por una parte, me alegra que se reconozca la escasa eficacia de los tratamientos actuales para responder al amplio y heterogéneo espectro de los TCA. La evidencia es devastadora en este sentido mostrando que la mayoría de los pacientes con TCA no se recuperan durante el tratamiento y que las mejoras están sujetas a recaídas a largo plazo. Esta fue mi experiencia personal y apuesto que también la de muchos que estáis leyendo esto. Por ejemplo, ¡una tasa de recuperación del 25-33% en adolescentes con anorexia en tratamientos basados en la familia y del 0-25% en adultos debería llevar a una profunda reflexión sobre qué está fallando! Me entristece mucho comprobar cómo la eficacia de los tratamientos ha mejorado escasamente desde que recibí mi primer tratamiento en 1993. Si los TCA tienen las tasas de mortalidad más altas entre los trastornos psiquiátricos, son la tercera causa de enfermedad crónica en adolescentes, producen importantes incapacidades funcionales y generan costes sanitarios elevadísimos, ¿a qué se espera para un cambio de paradigma explicativo y de tratamiento de los TCA? Las personas con TCA merecen mejores tratamientos y los merecen ya. Es una necesidad, no es una opción. No son resistentes al tratamiento, sino que el tratamiento en muchos casos no funciona.

No obstante, creo que hay motivos para la esperanza en esta revisión. Sin duda las directrices para que los profesionales manejen mejor los riesgos médicos de los TCA como la osteoporosis aumentarán la calidad de vida de los pacientes. También el reconocimiento del ejercicio físico como arma de doble filo en el tratamiento de los TCA: cada vez veo más programas que incorporan el ejercicio sin una valoración psicológica profunda del papel del ejercicio y el movimiento en el trastorno de cada persona. El artículo deja claro que no se puede prescribir el ejercicio sin un análisis personalizado de riesgos y beneficios. Es más, los estudios utilizan ejercicio supervisado con personal formado en TCA, lo que es muy difícil encontrar en la realidad. Se impone la cautela por parte del profesional y la honestidad por parte del paciente a la hora de reconocer la función del ejercicio en el trastorno.

Otro motivo para el optimismo es que se estén empezando a realizar estudios transculturales sobre los tratamientos de los TCA. No sabemos hasta qué punto podemos aplicar los tratamientos diseñados en países occidentales y anglosajones en otros contextos culturales donde los factores familiares, sociales y económicos pueden diferir mucho. Quizá los tratamientos funcionan igualmente pero lo cierto es que no lo sabemos sin evidencia empírica.


Otra necesidad destacada en el artículo es que los profesionales trasladen los resultados de la investigación a los tratamientos. Por ejemplo, la investigación reciente revela las bases genéticas de los TCA pero no se ha llevado a la práctica clínica. También la evidencia demuestra la necesidad de normalizar la alimentación y restaurar totalmente el peso saludable de la persona para la recuperación de la anorexia. Sin embargo, algunos programas de tratamiento siguen consensuando pesos mínimos con los pacientes o los establecen en función de tablas de IMC. Por no hablar de la mal llamada “anorexia atípica”, que en realidad no tiene nada de atípica porque es más frecuente que la prototípica. Hablando claro, una anorexia atípica es una anorexia en una persona con cuerpo más grande, un cuerpo que no se ajusta al estereotipo de anorexia de cuerpo excesivamente delgado y demacrado. Los estudios revelan que las personas con anorexia en cuerpos más grandes presentan los síntomas centrales de la anorexia y además tienen que lidiar con el estigma de peso, la invalidación y la gordofobia por parte de los profesionales sanitarios. A estas alturas, esto es intolerable: ¡dejemos de diagnosticar y tratar a las personas en función de su peso corporal!  

Por último, agradezco que se abra el debate sobre la definición de la “recuperación”. Tradicionalmente, los estudios han utilizado el peso o las conductas desordenadas como indicadores de recuperación. Esto arroja una amplia variedad de resultados: ¿Una persona está recuperada por mantener un normo-peso o no manifestar conductas purgativas? Sin duda estos criterios son importantes para definir una recuperación, pero claramente insuficientes. En mi opinión, necesitamos definiciones de recuperación que incorporen criterios múltiples a nivel físico, cognitivo, emocional y conductual y mantenidos a lo largo del tiempo.

¿Qué pensáis? ¿Pido mucho? ¿Os ha gustado la revisión? Deja tu comentario si te apetece seguir la conversación aquí o en redes sociales.

Referencias
Para ver el listado completo de referencias de los estudios mencionados en este post, por favor, consulta el artículo original en inglés. DOI: 10.1080/10640266.2020.1723373.

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Andrea - Luz en Vos
28-03-2020
Si la tasa de recuperación de anorexia nerviosa es tan baja, no puedo dejar de sentirme agradecida por pertenecer a ella, pero me da una pena enorme saber que tantas personas no experimentarán lo que yo ya estoy viviendo.

Como punto aparte, me encantaría conocer más sobre esos estudios de tratamientos según el contexto cultural. En Latinoamérica necesitamos aplicar algo que se ajuste a nuestras características propias, no lo que funciona en Europa o Estados Unidos.

Muchas gracias por tu contenido tan valioso.

Respuesta:


¡Gracias por tu aportación, Andrea! Tristemente las tasas de recuperación entre las personas que reciben un diagnóstico y tratamiento siguen siendo bajas. Pero estos estudios no consideran la población con TCA no diagnosticada o que se sale del circuito de tratamiento estándar (o nunca entra). Muchas personas nos recuperamos fuera de este "sistema" y no figuramos en esas estadísticas, por tanto esos datos son parciales. Respecto a lo que comentas de las diferencias culturales, es fundamental ya que pueden afectar a la eficacia de los tratamientos. Por ello, han empezado a hacerse estudios transculturales y con otras poblaciones no anglosajonas/occidentales. Esta investigación está aún en pañales pero todo apunta a que crecerá en los próximos años. Las referencias a los estudios en poblaciones latinas están en el artículo original en inglés que te puedo mandar con mucho gusto.

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